编纂：张浩都城医科病院
髋关节置换（THA）曾经成为临床上诊疗各式髋关节疾病的最终处置计划，首次髋关节置换技能也越来越多的为咱们所熟练。然则关于坚硬高脱位的繁杂髋关节的首次置换手术，仍旧存在很大的挑战。
手术中医师会遇到各类百般的难点，宛如“穿太高山又横跨大海”，而惟独体验了这些，手术才力抵达胜利的此岸。来自空**医大学（第四*医大学）病院的吴尧平传授，为咱们带来了《繁杂髋关节首次置换——坚硬高脱位髋THA细说》的出色课程。
在本次课程中，吴传授经由详细的病例向咱们报告了繁杂髋关节置换，尤为是坚硬性高脱位THA中理应注意的事变，以及咱们在术中遇到的难点和处置本领。
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病例一：一例结核性髋关节病
这是一例髋关节结核的患者，经太恒久的抗痨诊疗后得到把持。从患者的影象学检验上咱们能够看到，患侧的髋关节领域曾经涌现显然强硬，围转子区的骨构造摧残丧失显然，且髓腔内有强硬阻滞的情景。同时在近端漏斗部缺失，远端髓腔也响应变窄。
由于近端构造缺失后股骨向近端移位，假使摹拟出股骨头的场所，能够发掘这例患者属于高脱位。从CT上能够发掘髋关节后方有许多紊乱的编织骨和软构造，这就预见了愈合本领的不良。关于这例患者，吴传授首先提议了下列难点：
难在怎么再通髓腔
难在可否找寻肯定的狭隘部供应远端静止
难在可否仅STO做短缩便可成功实现
难在大转子复位后可否愈合
关于这例患者，吴传授在术中仍旧筛选了侧卧位且后外侧手术入路，首先检验外展肌（尤为是臀中肌）的完好性。他们发掘固然浮浅的臀中肌领域有洪量编织样未必形瘢痕静止包埋，然则其构造仍旧维持完好。手术难点在于清算髋关节领域洪量的挛缩构造和干酪样坏死构造，最后在近端采取了钢丝绑缚的方法实行静止。
一年后对患者实行随访，发掘假体涌现远端松动，且近端绑缚的钢丝涌现断裂，因而对患者实行了二次翻修手术。
病例二：坚硬高脱位髋THA
一例45岁患者，查体看来左髋领域皮肤有窦道体现，可提醒患者往常大概有连合病史。患者步碾儿涌现摇曳步态，且双下肢长度差别为7厘米。凭借大转子顶点场所，能够摹拟出股骨头的场所。由于假臼的场所曾经涌现了OA的体现，因而这例患者属于束缚性波动性的高脱位，且难以校正。
吴传授提议，手术的最终标的是复原患侧的肢体长度。假使不能齐全抵达，则能够选取截骨（大转子截骨或粗隆下截骨）。
在手术中第一重心是维护坐骨神经，手术中小本领是能够采取皮片实行符号，以防备术中的损伤。
关于髋臼的安设，采取COTYLO-PLASTY的方法加深髋臼来得到初始波动性。重心在于首先在髋臼底部做外径1/3巨细的截骨，以后尽大概向内侧推然则要保证内侧壁骨膜不要断掉，尔后实行植骨。保证髋臼领域的环形能够起到初始波动的效用，而且能够保证髋臼螺钉的安放。
股骨近端的髓腔内口，能够经由膝关节的通髁线肯定其角度（前倾角），采取窄锯片制做髓腔进口。
手术的关键点之一在于软构造松解，推举采取经皮松解技能。
在手术流程中要随时注意坐骨神经的张力，假使在手术便可涌现坐骨神经瘫的体现，能够实行立即脱位处置，行髁上骨牵引十几破晓二次盛开复位。
做甚繁杂髋？
当今国际上关于繁杂髋的界说尚没有构成统一了解。有报导以为，繁杂髋涵盖了多种疾病，包罗DDH、Perthes病、股骨头骨骺滑脱、股骨头缺血性坏死、原发性髋关节炎等，然则吴传授持有不同的见解。关于未构成髋臼的CroweIV型的DDH，由于关节领域的构造还处于可动的形态下，是以其构造的弹性仍存在肯定的保存。然则一旦构成静止的假臼，其领域的软构造幸免涌现短缩。
在实行软构造松解时，提倡应用经皮小针刀松解技能。由于具备上千台的小针刀松解臀肌挛缩的阅历，他提到这类技能使历时有一种“弓弦遇到刀”的感触。松解时尚有一点本领，便是松解的场所是筋膜构造，而不是肌纤维！
在充足松解以后，假使长度依旧不足，能够采取截骨的计划实行调理。在实行髋臼内侧COTYLO-PLASTY截骨时，能够先用克氏针打一圈以防备内壁劈裂。
在做髋臼时注意其深度加深5mm以上较好，然则肯定注意维护内侧的骨膜，以防备植骨加入盆腔。
在助理实行抱腿时，紧记全程屈折膝关节，最后膝关节舒展的幅度要凭借坐骨神经的张力来肯定。
在假体植入后，再次决断领域软构造的慌张度，假使不能挺直则为髂胫束前哨慌张，假使内收受限则为髂胫束大部份的慌张，假使外旋外展受限则为内收肌和缝匠肌的慌张，能够采取经皮技能进前进一步的松解。
做甚坚硬性高脱位？
坚硬性高脱位（Nomenclature）主若是由于古老习染、当年创伤、髋部炎症疾患、DDH退变后以及其余起源致使假造股骨头剖解场所的2/3位于原发髋臼上缘以上，且股骨近端静止性上移的情景，不管有无股骨头且股骨头位于何部。患者常常体现为患肢短缩3cm以上且牵引下无校正，伴随髋内翻、假关节坚硬或僵硬、每每伴随股骨上段反常、髋臼未必型骨量有限等特点。
吴传授指出，坚硬性高脱位每每伴随巩固的瘢痕构成，或因继发臼显然致使软构造挛缩静止，是以咱们要对髋关节领域的肌肉实行充足的松解。
那末在这类坚硬性高脱位THA术中的难度就包罗：
探索肢体长度的均衡
探索臼杯有用遮盖与撑持
复原转动重心与股骨近端截骨或成形
OFFSET探索
归纳
坚硬性高脱位THA是一个具备挑战性的手术，术前要做好患者自己的评价，主刀医师理应推断到术中大概涌现的难点并做好充足的谋划。术中关于髋臼杯的按放，关于股骨的安放，术中软构造的松解技能，以及关于坐骨神经张力的决断等，把握好这些题目将会使一台繁杂的坚硬性高脱位THA变得简朴流利。
附：现场答疑(滑动观察)
1、高脱位DDH时怎么肯定可否要截骨？截骨长度怎么肯定？
答：对髋关节领域实行充足的松解，按不截骨的最大水平去松解，将试模装好以后看股骨头的转动重心与髋臼的转动重心间隔，凭借这个间隔截骨，尽可能少截骨。
2、关节波动性与复原下肢长度，哪个排在前方？
答：关节波动性永世放在第一位，然则这两点并不争持，在肢体长度不复原的情景下也没法保证关节的波动性。
3、这类恒久脱位的患者，术前怎么评价其软构造前提，围术期可否老例须要牵引使领域肌肉松驰？
答：关于坚硬性高脱位的患者，由于髋关节的前壁是静止的，是以术前没法实行有用牵引。只可在术中松解以后，才力试验实行牵引。
4、术中怎么经由通髁线来肯定前倾角？
答：不管是DDH依旧其余起源致使的高脱位，其股骨近端都是涌现了改变，术中没有法子肯定参照点，那末凭借膝关节表里上髁的连线（通髁线）来肯定是一个金准则。
5、请示牵引的分量是几何？
答：凭借患者的体重来肯定，关于一些健硕的患者，有些能够牵引到28斤以上以至更大。其次是凭借骨头的原料，然则尽可能用较大的分量。
6、关于术中发掘置换后下肢长度不等的情景，能够忍耐长度差别几何？
答：越小越好，往昔咱们每每以为2公分的差别能够代偿，然则患者仍旧会觉得不适。假使不行防备，那末2公分以至3公分均能够采纳，患者术后能够穿订正鞋。
7、高脱位患者术前有没有评价脊柱柔韧度和骨盆歪斜度，术前是怎么预思考患者行走姿态均衡的？
答：除了类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、严峻的OA等除外，其余的反常在校正髋关节以后都能够得到很好的校正。
8、做内收肌堵截，防备术中做堵截时玷污术区的大概，您以为怎么？
答：在实行内收肌堵截时都须要调换手套，此外要从新贴膜，同时在消*时肯定要把鞍部实行齐全消*。
9、关于抗御术后脱位，在术中假体筛选和安放时有没有甚么注意事变
答：在定位的时候股骨凭借膝关节通髁线来定位，髋臼凭借形体的冠状面来定位，然则高脱位的患者依旧更为简朴脱位。关于脱位的患者，提倡不要屡屡复位，由于如此简朴涌现骨化性肌炎，推举得手术室实行单侧腰麻后实行复位。
10、骨盆前倾过大时臼应当怎么安顿？
答：凭借集体校正以后，患者形体的冠状面在甚么场所，凭借这个场所来肯定前倾角。
11、病愈流程中须要注意哪些题目？
答：最首要的一点便是要注意顺序渐进，目前ERAS技能给咱们带来很大的概念订正，然则关于这类恒久功效妨碍的病人，依旧主意渐进性的琢磨，能够先学习站立，再学习原地踏步，再学习步行。
12、请示软构造松解有没有挨次？
答：软构造松解是有肯定的挨次的，关于坚硬性高脱位的患者，假使患侧髋关节不能挺直，能够先对内收肌的纤维和肌腱实行松解，这类内收肌的挛缩不光影响内收外旋、还会影响关节后伸。
13、能够不截骨，安设假体后，病房牵引，尔后本领复位吗？
答：不能实行本领复位，咱们提倡实行切开。
14、这个患者术后负重何时着手？负重几何？齐全负重须要多久？
答：假使术中实行了复位，则在术后第2~3天则可下地站立，假使患者有皮肤麻木的体现，则让患者卧床一段时候，等麻木消散后赓续琢磨。
15、您二期切开复位有习染吗？尚有第一次术中不复位关节波动性怎么决断？
答：当今我没有遇到习染的情景，不管是一次手术依旧二次手术，在术中都可采取使关节各个方位实行行动来决断关节的波动性。
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