中医住院病历肩痹肩关节周围炎的详 [复制链接]

中医住院病历——肩痹（肩关节周围炎）的详细记录与诊断

中医住院病历——肩痹（肩关节周围炎）的详尽记录与精准诊断

右肩疼痛伴活动受限已2个月。

患者2个月前开始出现右肩疼痛，起初疼痛较轻，呈间歇性隐痛，未引起重视。然而，疼痛逐渐加剧，变为持续性酸痛，并可放射至颈部及上肢，夜间疼痛尤为明显，严重影响睡眠。同时，患者发现肩关节活动受到限制，上举、外展、后伸等动作均受限，日常生活如穿衣、梳头、洗脸等受到严重影响。尽管尝试过热敷和贴敷膏药进行治疗，但症状未见明显缓解。因此，患者前来我院门诊就诊，被诊断为“肩关节周围炎”并收入院治疗。病程中无畏寒、发热、头晕、头痛、胸闷、心慌等症状，饮食和二便均正常。

患者否认患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，也否认肝炎、结核等传染病史。无手术和外伤史，无药物和食物过敏史，预防接种史不详。

患者出生并长期居住在原籍，无疫区接触史。生活习惯良好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

已婚并育有2子，配偶及子女均体健。

家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

患者体温5℃，脉搏76次/分，呼吸8次/分，血压36/82mmHg。神志清醒，精神状况良好，营养状况中等，发育正常。右肩外观无红肿，但肩关节周围有明显的压痛感，特别是在喙突、肩峰下和结节间沟等部位。肩关节活动度检查显示，前屈上举约76度，外展约60度，后伸约35度。搭肩试验和直尺试验均为阳性。上肢的感觉、肌力和肌张力均正常，肱二头肌和肱三头肌的反射也正常。舌苔淡红，苔薄白，脉象弦紧。

肩关节X线片显示肩关节骨质无异常，肩关节间隙正常，周围软组织无钙化影，但可见轻度骨质疏松。血常规检查结果显示，各项指标均在正常范围内。血生化检查结果显示，患者的肝功能、肾功能、血糖以及血脂等各项指标均处于正常范围之内。

辨病依据患者的主要症状是肩部疼痛和活动受限，结合其年龄及临床表现，符合中医中“肩痹”的范畴。

辨证依据患者夜间肩部疼痛加剧，舌苔淡红，苔薄白，脉象弦紧。根据这些症状，可以辨证为风寒湿痹证。这主要是因为风寒湿邪侵袭了肩部的经络，寒邪的特性是凝滞和主收引，导致气血运行不畅，从而产生疼痛。夜间阳气内藏，阴气盛，寒邪的影响更为明显，因此疼痛会加重。

患者肩部疼痛且活动受限，疼痛呈渐进性加重。肩关节周围有明显的压痛感，肩关节的活动度显著减小，搭肩试验和直尺试验均为阳性。肩关节X线片检查排除了骨质病变，但显示有轻度骨质疏松。

肩痹（风寒湿痹证）。

肩关节周围炎。

治疗方面，中医采用祛风散寒、除湿通络的方法，而西医则主要致力于减轻疼痛、改善肩关节功能并防止肌肉萎缩。具体的治疗措施包括服用蠲痹汤加减等中药方剂，以及在疼痛缓解期指导患者进行适当的肩部功能锻炼。同时，还需注意饮食调理和康复护理，以促进患者的全面恢复。若能早期诊断并得到及时治疗，同时配合恰当的康复锻炼，该病预后通常较为理想。许多患者能在数周至数月内实现症状的完全缓解，肩关节功能也能得到全面恢复。然而，也有少数患者的病情可能持续不愈，最终可能留下不同程度的肩关节功能障碍。