文章导读
踝关节骨折在下肢负重骨骨折中发生率仅次于股骨近端骨折，大家都知道，踝关节是负重关节，站立时承受1.5倍体重，运动时承受高达5.5倍体重，距骨在踝关节内精确匹配，是其负重的基础，踝部骨折治疗的效果取决于是否获得了精确的解剖复位，下面我们就来熟悉踝部解剖结构。
踝关节的骨性结构
●胫骨下端（图一）
（图一）
●内踝：胫骨下端膨大，其内侧向下形成一钝形的锥状突起为内踝。
●后踝：胫骨远端后缘向后下方延伸突出形成后踝。
●腓骨下端：称外踝，比内踝低而显著，正位观察外踝低于内踝约1cm，在侧位观察外踝较内踝偏后约1cm；在承重方面，腓骨重要性不及胫骨，站立时约有1/6的体重通过外踝，再通过骨间膜传递到胫骨（图二）；但在踝关节稳定性的维持方面，重要性超过内踝（图三）。因此踝关节骨折的治疗强调解剖复位，任何的残留的移位，都有可能造成踝关节接触面积减少，导致应力集中，最终造成关节退行性变。
（图二）
（图三）
●踝关节的韧带结构：
内侧：主要是三角韧带，为踝关节内侧稳定提供支持，防止关节外翻，使关节保持一定的内翻位，所以说三角韧带是踝关节最重要的稳定结构（图四）。
（图四）
外侧：主要是外侧副韧带群（图五）。
（图五）
●下胫腓关节：主要是胫腓韧带复合体，主要对抗轴向、旋转及平移力，以保持结构上的稳定性（图六）。
（图六）
当内踝发生撕脱骨折时，骨折块较大，骨折线长度.8cm，三角韧带可保持完整，附着于内踝骨块（图七）。
（图七）
当内踝发生撕脱骨折时，骨折块较小,骨折线长度1.7cm，后部的三角韧带深层发生撕裂（图八）。
（图八）
●踝关节的活动范围：
1、踝关节的轴线：踝关节屈曲轴线在内外踝尖端之间的连线上，在冠状面、横截面上各有10°、6°的轻微倾斜（图九、图十）。
（图九）
（图十）
、踝关节的横向稳定性：踝关节的横向稳定性依靠内外踝从两侧对距骨的钳夹固定，内外踝和下胫腓韧带的完整保证了内外踝之间距离保持不变，内外侧副韧带可以抑制距骨绕其长轴旋转（图十一）。
（图十一）
当下胫腓韧带断裂，导致胫腓关节分离，造成距骨摆动（图十二），
（图十二）
当侧副韧带损伤，距骨可绕其长轴旋转，造成距骨倾斜（图十三）；
（图十三）
当踝穴增宽，距骨还可以绕其垂直轴旋转（图十四）。
（图十四）
踝关节骨折分型
对于踝关节骨折和韧带损伤的分类，目前得到广泛认可并应用的分类主要有3种，分别是Lauge-Hansen分类法，Danis-Weber分类法和MullerAO分类法。临床上最常用的是Lauge-Hansen分类法。
Lauge-Hansen分类法是典型的损伤机制分类法，其分类依据是受伤时踝关节位置和受伤应力作用方向，应力的作用实质是指距骨在应力作用下运动方向，由此将踝关节骨折分成四类：旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型和垂直压缩型。这种分类法能提供有关骨折稳定性的信息，对治疗方法的选择具有较强的指导意义。
1、旋后-内收型：骨折表现为外踝在踝关节水平关节面远侧横行骨折，可伴内踝垂直骨折和踝穴穹顶内侧压缩骨折。依据暴力的作用大小可把骨折分成两期；①外踝在下胫腓平面或以下横行骨折或外侧韧带结构撕裂；②一期骨折的基础上伴内踝斜形或垂直形骨折，是一种不稳定骨折（图十五）
（图十五）旋后-内收型骨折损伤机制和骨折表现
、旋后-外旋型：是最常见的一类踝关节骨折，占踝关节骨折的40%-70%，腓骨骨折位于下胫腓关节部位。根据暴力大小将骨折分成四期：①下胫腓前韧带损伤；②出现外踝骨折，外踝骨折多为前下后上走行的螺旋形骨折（也可为斜形）；③下胫腓后韧带损伤或后踝骨折，骨折通常不稳定；④完全性旋后-外旋型损伤，最后出现的是内侧结构损伤，可表现为内踝骨折或三角韧带损伤，内踝骨折可为横行，也可是斜形骨折（图十六）。
（图十六）旋后-外旋型骨折损伤机制和骨折表现
3、旋前-外展型：占踝关节骨折不到5%。此型骨折腓骨在踝穴水平关节面以上部位骨折，常呈粉碎性。根据损伤暴力可分为三期：①三角韧带损伤或内踝横行骨折；②后踝骨折或下胫腓韧带损伤；③暴力继续作用导致腓骨骨折，骨折部位在踝穴水平关节面上5cm范围内，骨折多表现为内下向外上走行的斜形骨折，常有腓骨外侧皮质粉碎（图十七）。
（图十七）旋前-外展型骨折损伤机制和骨折表现
4、旋前-外旋型：骨折中腓骨骨折位于下胫腓关节以上，甚至可高达腓骨颈处，通常有下胫腓韧带损伤。因为旋前位下内侧结构处于紧张状态，外旋暴力先导致内侧结构损伤，继续下去依次导致前外侧、外侧和或外侧结构损伤。根据暴力大小可分为四期：①内侧结构损伤，可表现为三角韧带损伤或内踝骨折；②下胫腓前韧带损伤或附着处撕脱性骨折，损伤可延伸到骨间膜；③下胫腓联合以上部位的腓骨骨折，骨折呈斜形或螺旋形；④完全性旋前-外旋型骨折，下胫腓后韧带损伤或后踝骨折（图十八）。
（图十八）旋前-外旋型骨折损伤机制和骨折表现
踝关节不同骨折部位的内固定原则
1、腓骨骨折
如果存在腓骨骨折，则腓骨骨折的解剖复位是治疗成功的关键，应完全纠正其短缩、外侧（侧方）和旋转移位。可采用克氏针张力带或螺钉固定腓骨远端骨折，而腓骨骨折经典固定方法是1/3管型钢板或重建钢板固定，当然粉碎性腓骨远端骨折，首选腓骨LCP固定（图十九）。
（图十九）粉碎性腓骨远端骨折，可应用腓骨LCP固定
、内踝骨折
对于内踝骨折，主要的固定方法是空心拉力螺钉，也可以用克氏针张力带、带细螺纹克氏针等固定。有时内踝骨折为前丘撕脱骨折，可能同时伴有三角韧带深层损伤，此时如果仅仅固定内踝前丘而不修复三角韧带深层，术后仍会存在明显内侧失稳，手术时应同时探查三角韧带深层，有损伤时应该修复（图二十）。
（图二十）沿胫骨长轴平行置入枚导针；最后沿导针置入枚4.5mm空心拉力螺钉
3、后踝骨折
通常认为侧位片上后踝骨折块累及关节面达到1/5~1/3需要内固定，后踝骨折块的固定通常采用后外侧入路，在显露后踝骨折块并复位后从后向前用拉力螺钉固定，如果后踝骨块向近端延伸过长，应采用支撑钢板，防止其向近端移位（图二十一）。
（图二十一）经后方应用拉力螺钉固定后踝骨块，如果后踝骨块骨折线向近端延伸，可采用支撑钢板固定，防止其向近端移位。
4、下胫腓联合损伤
在外侧骨性结构和内侧骨性结构固定完成后分别进行外旋应力试验，如果所有骨性结构均获得理想固定后下胫腓间隙仍增宽，需要进行下胫腓关节复位并固定。固定时要维持下胫腓关节复位状态，在下胫腓关节上缘近侧cm范围内、从腓骨外侧向内侧钻孔后拧入一枚3.5mm全螺纹皮质骨螺钉，平行于胫骨远端水平关节面，螺钉置入应从后外侧斜向前内侧，与冠状面约呈30°角，通过三层皮质固定（图二十二）。
（图二十二）下胫腓位置螺钉应从腓骨的后外侧置入，与水平面呈30°角指向前内侧
（图二十三）固定时必须确定腓骨已经解剖复位，并且应在完全背屈踝关节时置入螺钉，可以通过钢板置入，亦可以单独应用螺钉固定
好了，今天的踝关节骨折小曼就陪您学习到这里，我们下期见！
参考文献：
1.骨科学裴福兴陈安民主编年06月
.奈特简明骨科学彩色图谱（第二版）原著JonC.Thompson主译赵建宁王瑞
3.医院创伤骨科手术学第19章踝关节骨折唐佩福王岩张伯勋卢世璧主编
4.骨折治疗的AO原则第三版第二卷第九章·踝主编·RichardEBuckleyChristopherGMoranTheerachaiApivatthakakul主审王满意曾炳芳主译危杰刘璠吴新宝罗从风
文章整理：曾亚威
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