医案27
患者姓名：李某某性别：男
出生日期：-11-20
就诊日期：-7-12
发病节气：小暑
主诉：反复关节痛7月余。
现病史：7月余前出现颈椎疼痛，活动不利，邵逸夫诊治，具体不详，5月前出现右髋关节、踝关节疼痛，跛行，疼痛夜间为甚，浙一诊“滑膜炎”，之后查HLAB27+、hs-CRP46-70mg/L、血沉47-76mm/h，骶髂关节CT：骶髂关节间隙狭窄，关节面糜烂毛糙。诊为“强直性脊柱炎”，配服“SASP、乐松”。
既往史：无殊。
过敏史：无。
体格检查：体型肥胖，4字试验阳性，舌淡红，苔白腻，脉弦涩。
辅助检查：12/7AKA（-），抗CCP6.3，抗MCV29.5，空腹血糖6.45mmol/L，球蛋白35g/L。
中医诊断：痹证
证候诊断：痰湿阻络
西医诊断：强直性脊柱炎
治法：化痰散结，通络止痛
处方：藤梨根45g，*箭羽15g，*芪30g，桂枝10g，防风10g，防己10g，米仁30g，僵蚕30g，威灵仙10g，莱菔子15g，白芥子15g，蛇舌草30g，白英15g
-7-26复诊：踝、髋关节痛缓，颈背腰骶仍疼痛，舌淡红，苔白厚，脉沉弦。
治法：化痰散结，微通督脉
处方：藤梨根45g，*箭羽15g，*芪30g，桂枝10g，狗脊15g，防己10g，米仁30g，僵蚕30g，威灵仙10g，莱菔子15g，白芥子15g，蛇舌草30g，白英15g
-8-2复诊：感手腕、肘关节不适，腰骶疼痛稍好转。1/8血沉38mm/h、hs-CRP20.3mg/L。舌淡红，苔白，脉弦紧。
治法：通阳强督，祛痰通络
处方：藤梨根30g，蛇舌草30g，*箭羽15g，*芪30g，桂枝10g，狗脊15g，防己10g，米仁30g，僵蚕30g，威灵仙10g，浙贝15g，仙灵脾10g，巴戟天10g
-8-16复诊：腰骶疼痛好转，时头晕，舌淡红，苔薄白，脉弦细。
治法：补肾强督，和血通络
处方：藤梨根45g，蛇舌草30g，*箭羽15g，*芪30g，桂枝10g，当归10g，防己10g，米仁30g，僵蚕30g，威灵仙10g，仙灵脾10g，巴戟天10g，狗脊15g，鹿角霜15g
心得体会：
肥胖之人多痰多湿，痰湿为阴，易耗阳气，故又气阳不足。痰湿粘着，最易阻络滞血。因此，初治急以化痰通络止痛为法，以治其标，同时不忘健脾益气以治生痰之源。督脉为病，脊强反折，次诊腰脊痛甚，督脉为病无疑，故加狗脊微通督阳。痰浊得化，则专事通督流行气血善后。
此案重点在于应重视奇经辨证，膝、踝肿痛乃阴跷、阳跷为病，脊强则责督脉为患。故其治须注重调奇经八脉。叶氏最精此道，“务在气血调和”、“奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香以通脉络，其虚者必辛甘温补佐以流行脉络，务在气血调和，病必痊愈”、“肝肾下病，必留连及奇经八脉，不知此旨，宜乎无功”。知乎此，则奇经辨治之法尽矣。
医案28
患者姓名：*某某性别：女
出生日期：-6
就诊日期：-8-2
发病节气：大暑
主诉：发热2周，膝关节、足底疼痛已一周。
现病史：近两周无明显诱因发热，继而出现膝关节、足底疼痛，关节肿胀不明显，上下楼困难，无明显腰骶部静息痛，下肢结节性红斑。ESR25mm/h，CRP51.2mg/L。
既往史：反复口腔溃疡2-3年，否认肺结核病史。
过敏史：无。
体格检查：双下肢结节性红斑，舌红，苔*，脉弦数。
辅助检查：ACL、ANCA谱、ANA谱、AMA、RF均阴性。
中医诊断：痹证
证候诊断：风湿痹阻，郁热入络
西医诊断：反应性关节炎
治法：祛风湿，通经络，散郁热
处方：藤梨根30g，防风10g，防己10g，银柴胡15g，地骨皮15g，羌活10g，苍术15g，*箭羽9g，石菖蒲10g，乌梅10g，五味子12g，米仁30g
.8.12复诊：体温基本正常，结节性红斑消退，膝关节疼痛改善，活动度好转，舌淡红，苔薄，脉弦涩小数。
治法：祛风除湿，泄热通络
处方：藤梨根30g，防风10g，防己10g，银柴胡15g，地骨皮15g，羌活10g，苍术15g，*箭羽9g，石菖蒲10g，乌梅10g，五味子12g，米仁30g，地龙10g，蚕砂30g
心得体会：
风湿入络，郁久化热，风、湿、热三邪杂合，痹阻气血而为痛。故方中藤梨根、防风、羌活祛风。防己、苍术、石菖蒲、米仁调气化湿。地骨皮、银柴胡味苦而不燥，性凉而不败胃，功善深入阴分而泄热，若用芩、连之属，其苦燥之性与风药相合，有伤阴之弊。*箭羽入络散瘀。乌梅、五味子之用尤有深意，一则与苦味合而酸苦泄热，二则与甘味合而酸甘化阴，三则调肝和胃，以为气血流畅之根本。如此则祛风泄热而不伤阴，调气化湿而不碍胃，风湿去而郁热泄，经络通而气血畅，故诸证悉除。二诊加入地龙、蚕砂以增强化湿通络之力，乃除邪务尽之意。但仍以避免伤阴败胃为原则。
热痹的治疗尤应注意以下几点：其一，祛风除湿避免燥烈，郁热日久本易伤津耗液，辛散苦燥之品过剂，必犯“虚虚”之戒；其二，胃为燥土，喜润恶燥，若辛苦燥烈甚，极易败胃。“有胃气则生，无胃气则死”。因此，热痹之治“顾护胃气”为第一要务，脾胃无损，诸可无虑。
医案29
患者姓名：韩某某性别：女
出生日期：-1
就诊日期：-8-13
发病节气：立秋
主诉：多关节痛11年
现病史：类风关11年，双手足均反复关节肿痛、晨僵大于1小时，经常服“芬必得”（每月服20多天），“诺弗丁”，到处就诊，曾服激素，目前双手已变形，仍足趾关节肿痛，今年初起服止痛药经常胃痛，甚则呕吐。
既往史：无殊。
过敏史：无。
体格检查：双手指纽扣花样畸形，舌淡苔白厚，脉细涩。
辅助检查：ANA1：，抗SS-A（+），IgA6.63,IgG20.7,RF25.8，CRP24mg/L，血沉65mm/h，AKA-，HLAB27（-），抗CCP.2，抗MCV.8，乙肝表面抗体（+），生化：球蛋白40.9，X线片：双手、腕关节符合类风关。
中医诊断：痹证
证候诊断：痰湿阻络，气血不足
西医诊断：类风湿关节炎
治法：化痰通络，益气和血
处方：藤梨根30g，防风10g，防己10g，米仁30g，豨莶草10g，当归15g，桂枝10g，忍冬藤30g，白术30g，浙贝15g，柴胡6g，石菖蒲15g，*芪15g，大腹皮15g，生白芍30g，甘草6g
.8.20复诊：足趾关节、膝关节疼痛好转，舌脉同前。
治法：益气通阳，流畅气血
处方：藤梨根30g，防风10g，防己10g，米仁30g，当归15g，桂枝10g，忍冬藤30g，白术30g，浙贝15g，柴胡6g，石菖蒲15g，*芪15g，怀山药30g，葛根15g
.9.3复诊：今生化（-），糖化血红蛋白4.9%，关节不痛，盗汗，舌淡红苔薄，脉细。
治法：益气养血，坚阴敛汗
处方：熟地15g，生地15g，*芪15g，*芩10g，*柏10g，*连10g，当归12g，浮小麦30g，煅牡蛎30g，北五味子15g，藤梨根30g，*参15g，防风10g，淡竹叶10g，怀山药30g
心得体会：
本案为久痹治疗的又一经典范例，久痹有别于新痹，多以痰瘀为患，此例患者乃痰湿阻络，故其治一则化痰除湿，如防己、米仁、浙贝、石菖蒲、大腹皮之属。二则通阳活络，如豨莶草、防风、桂枝、忍冬藤之属。三则健脾益气，调和气血以固根本，如*芪、白术、甘草、当归、白芍、柴胡之属。由于久病多虚，因此，扶正之法绝不可偏废。
痹证日久，在治疗上有几点应该注意：其一，久病多气血耗损，且痹证治疗过程中辛散祛风，苦燥除湿难以避免，久之气阳更易受损。故痹之久者，以宣通阳气、流行气血为第一要法，若再予羌活、麻*、细辛、威灵仙等药更泄其阳气，痹定不愈。其二，补养气血为治疗之根本，此乃“宣通阳气、流行气血”的基础。
医案30
患者姓名：赵某某性别：女
出生日期：-10-15
就诊日期：-2-17
发病节气：立春
主诉：游走性关节痛7年。
现病史：7年前出现关节痛，累及双手指关节，腕关节，肘关节，双侧对称，右肘关节变形，医院诊治，乏效，近4医院诊治，服用塞莱西布、地奥司明治疗，1年前关节痛加重，左膝积液，口腔溃疡，服用MTX片7.5mg/周，MP4mg/d治疗。-5-24医院查RF.8、CRP10.1mg/L，血沉28mm/H。刻下：关节痛，晨僵。
既往史：无殊。
过敏史：
体格检查：双手指关节略肿胀，压痛阳性；右肘关节畸形；舌质淡，苔薄，脉细。
辅助检查：暂缺。
中医诊断：痹证
证候诊断：气血亏虚，血络瘀痹
西医诊断：类风湿关节炎
治法：补气养血，宣瘀通络
处方：藤梨根30g，*芪30g，白术15g，羌活10g，怀山药30g，鸡血藤30g，茯苓15g，米仁30g，桑枝10g，香附10g，片姜*12g，陈皮15g，甘草10g，寄生15g，当归12g
-7-23复诊：已5月未来，自行停用所有药物4月，因卵巢囊肿、宫血在妇保行子宫次切+右卵巢囊肿切除+宫颈残端悬吊。目前右肘关节无力抬举，无关节，但消瘦10斤，舌淡瘦小，苔薄，脉细弱。
抗核抗体1：，RFCRP16.4mg/L，抗CCP，抗MCV.3
治法：健运脾土，行气和血
处方：藤梨根30g，*参30g，白术15g，生白芍15g，怀山药30g，鸡血藤30g，茯苓15g，米仁30g，鸡内金10g，香附10g，*精30g，陈皮15g，甘草3g，杜仲15g，大枣15g，当归12g
-8-23复诊：关节痛好转，体重增加3斤，市一CT提示右肝多发血管瘤。舌淡红，苔薄，脉细弱。
治法：继用前法。
处方：藤梨根30g，*参30g，白术15g，生白芍15g，怀山药30g，鸡血藤30g，茯苓15g米仁30g，*精30g，甘草3g，大枣15g，当归12g，谷芽15g，麦芽15g，防风10g，巴戟天10g
-9-21复诊：偶有关节不适（肩），舌淡红苔薄，脉细。
治法：继用前法。
处方：藤梨根30g，*参30g，白术15g，生白芍15g，怀山药30g，鸡血藤30g，茯苓15g，米仁30g，*精30g，甘草3g，谷芽15g，麦芽15g，浙贝15g，生山楂15g，豆蔻6g
-12-28复诊：无关节痛，胃纳可，舌脉同前。
治法：继用前法。
处方：藤梨根30g，*参30g，白术15g，生白芍15g，怀山药30g，鸡血藤30g，米仁30g，*精30g，甘草3g，浙贝15g，白及5g，香附15g，高良姜6g，麦芽15g，木瓜15g，桑枝15g
心得体会：
痹者闭而不通之谓也。其本在于气血亏虚，腠理疏松，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内。其标在于湿痰浊血流注凝涩。而久痹者正如前案所述，无不有气血虚损者。因此，补养气血，强壮脏腑为治本之法。然痹证之补，当予“通补”，大忌“呆补”，此亦本案例精髓所在。
张景岳云：治痹之法，只宜峻补真阴，宣通脉络，使气血得以流行，不得过用风燥等药，以再伤阴气。此说极为精到，可以称为治疗痹证迁延日久者之法则。痹证无问新久，其治之要旨，总不外乎“宣通”二字。然而临证用之，当灵活掌握，病治新久有别，证之虚实须分。