三分钟学堂-躯干
之前我们有提到过PN三分钟：肩锁关节损伤康复，这一期我们再续前缘，聊聊胸锁关节的损伤。胸锁关节损伤一般就是脱位了，而它的脱位往往会让我们的上肢深深地‘沉醉’。何谓“沉醉”呢？当然这里是形象的比喻，指的是胸锁关节脱位以后上肢的活动范围会变小，没法上举。欲探详情，请继续浏览。
01
概述
我们来看一下解剖结构：胸锁关节是微动关节，是由锁骨内侧端、胸骨柄锁骨切迹和第一肋软骨端组成的鞍状关节。二者之间存在纤维软骨盘，在创伤作用下锁骨头脱出关节，向前、后或上方移位，关节失去稳定性，可对纵隔结构造成压迫及损伤。
锁骨内侧端关节面仅有不到50%与其在胸骨柄上的相应关节面相连接，且关节面处于倾斜状态，因此，胸锁关节作为微动关节其本质上是不稳定的。
但临床上胸锁关节损伤并不常见，这是因为胸锁关节的关节囊、胸锁韧带、锁骨间韧带、肋锁韧带等提供了很好的稳定性。其中，关节囊对稳定性的贡献更多一些，这提示我们在手术过程中要注意修复关节囊。另外，胸锁关节的损伤和脱位往往合并神经及软组织损伤。
胸锁关节脱位在肩部运动损伤中较为少见，发生率较低，占锁骨内侧损伤的12.5%。多由较大的暴力导致，以交通事故伤、快速奔跑中的跌倒或碰撞伤多见，常伴有复合性损伤，其中以胸部和颅脑损伤、肩部或上臂损伤为主。胸锁关节脱位的发病率与年龄密切相关，男性发病高峰在20-50岁，女性发病高峰在70岁以后。
02
损伤机制
1直接暴力
外力直接作用于锁骨和胸骨端，使其相对于胸骨柄向后方移动，导致后脱位。
2间接暴力
前外侧和后外侧的挤压力作用于肩部，能量经锁骨传递至胸锁关节，损伤关节韧带致使前脱位或者后脱位。前脱位发生率约为后脱位的9倍。当产生后脱位时，可能会压迫纵膈结构，危及生命。
不同的学者对胸锁关节的损伤有不同的分类。
有学者根据胸锁关节脱位时韧带的损伤程度对其进行分级：Ⅰ级：扭伤，韧带结构完整或部分撕裂，关节结构正常；Ⅱ级：胸锁韧带完全撕裂，肋锁韧带部分撕裂，关节失去稳定性，出现半脱位；Ⅲ级：所有韧带及关节囊完全撕裂，关节完全失去稳定性。
也有学者的分类方法为：Ⅰ型：创伤性结构性脱位，有明确的外伤史。Ⅱ型：非创伤性结构性脱位，无外伤史，但关节囊结构改变，可能是微笑损伤反复作用的结果。Ⅲ型：异常的肌肉运动模式，无结构畸形。可能是胸大肌异常收缩导致了胸锁关节脱位。
03
临床诊断
1临床表现
轻度损伤表现为局部不稳、关节肿胀压痛、关节易复位，锁骨内侧有轻微的挫伤，患侧上肢活动范围减小，患者常内收以防止过度的盂肱关节和肩胛胸壁关节的运动。
重度损伤时关节弹性固定于脱位状态，疼痛明显，难于复位，伴有纵隔结构损伤者可出现吞咽困难、呼吸困难、颈静脉怒张、上肢脉搏减弱乃至消失及感觉运动障碍等。
2临床诊断
1）病史：有明确的外伤史。
2）体征：胸锁关节局部肿胀，皮下淤血及压痛，患侧上肢活动范围减小。
3）辅助检查：
辅助检查包括X线检查、CT检查以及MRI检查等。X射线片难以从多维度对胸锁关节结构进行评估，可用作初步检查及排除其他损伤的手段。CT检查可从多个层面、多个维度对胸锁关节全面分析，是目前诊断胸锁关节脱位的首选方法。MRI可对韧带、关节囊损伤程度作出判断，同时也可显示纵隔内结构，作出全面细致的判断。
04
治疗方法
胸锁关节脱位主要以非手术治疗为主，用手法复位固定。不能维持复位陈旧性脱位和胸锁关节脱位合并严重损伤者采用手术治疗。
1手术治疗
手术治疗的常用方式包括克氏针张力带内固定、钩钢板内固定、锁定钢板内固定、韧带加强与重建技术、关节置换等，其中韧带重建技术越来越受到重视，既可满足强度需要又符合生物力学特征。
2运动疗法
1）休息和制动：
胸锁关节脱位后，一般在急性期采用冰敷、休息以及肩肘吊带制动2-4周，缓解炎症和疼痛，4周后逐渐恢复上肢活动。疼痛严重可根据情况给予非甾体抗炎药治疗。
2）关节活动度训练：
早期可进行肩关节前屈、外展至90度的练习。在无痛前提下逐渐增加关节活动度，甚至进行过顶运动。在不引起胸锁关节不适的情况下进行日常生活活动练习。
3）肌力训练：
早期训练以等长收缩为主。随着症状的改善，可逐步进行肩周肌的渐进抗阻训练，从而增加肩胛、肩袖的稳定性。胸锁关节的运动功能恢复至与对侧相同后，应进一步加强稳定和保护胸锁关节的肌肉力量训练，包括胸大肌、胸小肌、上斜方肌、胸锁乳突肌等。此处的训练可参照PN三分钟：肩锁关节损伤康复中的训练方法。
更进一步的训练则是进行肩关节的复合运动，加强肩关节、胸锁关节的本体感觉训练，包括关节位置觉和动态关节位置觉。对运动员来说还应该模拟比赛中传递到上肢的力量，进行过顶练习，防止运动中再次受伤。
3物理因子治疗
物理因子治疗主要目的是改善血液循环，消炎消肿以及镇痛。可选择的方法包括短波、超短波、激光疗法、磁疗、冷疗等。
小结
胸锁关节的脱位并不常见，多为交通事故或运动损伤等暴力作用所致。脱位分为不同的类型，后脱位可能会使纵膈受压，危及生命。单纯的脱位以手法复位为主，康复期进行关节活动度以及肌力训练。损伤严重的需要进行手术治疗，手术治疗方法较多，效果不一，目前还没有较为理想的金标准。
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